Errore fatale a Vimercate, sacche scambiate: donna morta per la trasfusione

Somministrato il sangue di un’omonima. La vittima aveva 84 anni

L'esterno dell'ospedale di Vimercate (Raedelli)

L'esterno dell'ospedale di Vimercate (Raedelli)

Vimercate (Monza e Brianza), 17 settembre 2019 - Nel reparto di Ortopedia dell’ospedale di Vimercate sono ricoverate due signore Crippa. Entrambe hanno subito un intervento al femore. Entrambe hanno 84 anni. Le coincidenze sono finite e qui inizia la tragedia. Perché i nomi di battesimo sono diversi e perché una delle due non ha bisogno di una trasfusione. L’altra, Angela, invece, sì. È a lei che viene infusa la sacca di globuli rossi preparata però per la quasi omonima, che ha un gruppo sanguigno non compatibile con il suo, è a lei – che ha già superato l’operazione dopo una caduta in casa – che si scatena, immediata e devastante, la reazione dell’emolisi, la violenta lotta del suo organismo contro un corpo estraneo. I medici provano a salvarla senza successo. L’anziana muore nell’ospedale ultramoderno al quale si era affidata con fiducia. Sarà la procura di Monza, ora, a dover risalire la catena dei controlli sulle procedure a caccia della falla. Ma nel tempio della digitalizzazione sanitaria dove ogni passaggio è computerizzato e tracciabile – dalla cartella clinica alle terapie – l’imprevedibile ha il volto dell’errore umano. E ha già anche nomi e cognomi: quelli dell’ortopedico e dell’infermiere ai quali spetta l’ultimo controllo incrociato prima di fare partire la flebo. Ad ammetterlo sono stati loro stessi in una relazione subito presentata ai vertici dell’Azienda.    Scontata la loro iscrizione nel registro degli indagati per omicidio colposo, mentre sul corpo della donna verrà eseguita l’autopsia. I responsabili sono provati e sotto choc per gli esiti di una condotta pagata con la vita della paziente, finita in dialisi e in rianimazione nel tentativo disperato di riavvolgere il nastro di un dramma destinato a lasciare il segno in famiglia e nell’ospedale, che ha già annunciato la revisione delle procedure di sicurezza.  Il figlio di Angela, Marco Tremolada, conferma che «nulla è stato nascosto». «Giovedì in reparto – racconta – hanno informato me e mio fratello Franco dello scambio delle sacche. È un fatto gravissimo, che non dovrebbe accadere in nessun modo. Un malato in corsia non dovrebbe ricevere soltanto le medicine giuste, ma anche un’attenzione che escluda la possibilità che si muoia come è morta mia madre». Nella struttura dove l’anziana era ricoverata si fanno seimila trasfusioni all’anno senza problemi, ma questo non attenua le responsabilità sull’unico caso finito con una vittima, venerdì all’alba. La Regione ha inviato esperti che affiancheranno gli ispettori del Centro nazionale sangue incaricati dal ministro della Salute, Roberto Speranza. di fare chiarezza sulla vicenda.    «Andremo fino in fondo ricostruendo esattamente cosa non ha funzionato – dice l’assessore regionale al Welfare Giulio Gallera –. In Lombardia verificare ogni passaggio delle cure è un dovere imposto per legge. Per rispettarlo ogni azienda può scegliere di ricorrere agli strumenti che preferisce: braccialetti, codici a barre e microchip». Sono proprio questi i sistemi adottati a Vimercate. Ma non sono bastati a salvare la vita della pensionata. «Era l’antifurto del palazzo», racconta di lei Mauro Fumagalli, il giovane dirimpettaio della donna soccorsa dai vicini, quando l’8 settembre si era rotta la gamba cadendo di notte in casa ad Arcore, dove viveva sola da una decina di anni, dopo aver perso il marito. «Era la nostra vedetta, un punto di riferimento per tutti», aggiungono i condomini. Ora, sul balcone al piano terra della palazzina anni Sessanta dove tutto ha avuto inizio, le imposte sono sbarrate. La prima segnalazione sul caso ad Asso-Consum non è arrivata dalla famiglia, ma da un’altra degente del reparto dove si è consumato l’episodio, venuta a conoscenza dei fatti. L’Azienda a propria volta ha trasmesso gli atti ai magistrati.