Carabinieri all'ospedale di Vimercate
Vimercate (Monza Brianza), 11 ottobre 2019 - Una falla nella filiera del sangue c’era. Eliminarla, forse, non avrebbe salvato Angela Crippa, la pensionata di Arcore morta per una trasfusione sbagliata in Ortopedia a Vimercate il 13 settembre, ma ridurrà il rischio di altri errori in futuro. Gli ispettori del Centro Nazionale Sangue hanno messo sottosopra l’ospedale e alla fine hanno indicato cosa non va e come correggerlo.
La casistica dove è emerso il buco riguarda pazienti come l’84enne, con una frattura al femore, finita al centro di un’inchiesta giudiziariaria. Cioè, quelli ricoverati dal pronto soccorso: gli esperti di Roma chiedono che il medico all’accettazione inserisca subito in cartella il loro gruppo sanguigno, attribuendo così sin dall’inizio al dato il codice che identifica il malato in tutte le prestazioni successive, permettendo un ulteriore confronto all’arrivo della sacca . Oggi, invece, gruppo e sangue viaggiano insieme, facendo calare l’attenzione degli operatori. Il vecchio protocollo in essere quando Angela arrivò in reparto d’urgenza, però, non è direttamente alla base della tragedia. Correggerlo avrebbe, forse, però, potuto evitare il concatenarsi di eventi che si sono rivelati fatali: la mezza omonimia con l’altra degente che ha tratto in inganno il medico e l’infermiera indagati per omicidio colposo, che al letto della vittima – ultimo gradino del percorso – non la identificarono correttamente.
Sono loro i soli sotto inchiesta per la sua fine. Secondo quanto ricostruito sin qui dagli inquirenti, i due non avrebbero sollecitato la donna a fornire nome, cognome e data di nascita. Il confronto con i dati sulla sacca che si preparavano a somministrare, li avrebbe fatti desistere: lì c’erano riportate le generalità dell’altra Crippa. Domande semplici che possono salvare la vita come dimostra questa storia. Emergono nuovi particolari sulla versione dei fatti che avrebbero fornito: Angela sarebbe stata molto agitata quando le dissero della trasfusione, si sarebbe messa a piangere temendo per la propria vita, e in effetti dopo la flebo il suo sistema immunitario è andato in tilt e lei è caduta in un coma dal quale non si è più ripresa. A condannarla, l’emolisi, la terribile reazione immunitaria che scatta quando in circolo c’è sangue estraneo. Inutili i tentativi di «lavarlo» con la dialisi, la pensionata è morta dopo due giorni di agonia in Rianimazione.
La revisione delle procedure di sicurezza era stata annunciata dall’ospedale all’indomani del decesso, lo choc per l’epilogo di questa vicenda è ancora palpabile in corsia. L’episodio ha innescato una psicosi fra i pazienti anche se la dirigenza ricorda che «è la prima volta che si verifica una situazione come questa a fronte di 6mila trasfusioni effettuate ogni anno nelle nostre strutture». Si attende ora l’esito di un’altra ispezione. Per la prima volta in Italia il ministro della Salute Roberto Speranza ha inviato un doppio controllo, altri tecnici per mettere sotto osservazione il meccanismo di abbinamento malato-sacca che ha innescato il dramma. A breve, da Roma, arriverà anche questa relazione. L’Azienda ha avviato una indagine interna, legata a doppio filo all’evoluzione del fascicolo aperto dalla Procura di Monza sui dipendenti coinvolti.